|
Директору филиала № ___
_____________________________
Государственного учреждения -
Санкт-Петербургское региональное
отделение Фонда социального страхования РФ
____________________________________________
от___________________________________________
(наименование организации, ФИО физического лица)
Адрес ____________________________________________
Регистрационный номер_____________________________
ИНН _______________________КПП___________________
Шифр__ __ __ Телефон______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате переплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Просим перечислить на наш расчетный счет излишне уплаченные страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в размере____ руб. ____ коп.____________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
согласно "Расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения" (Форма-4 ФСС РФ) за _______________ 2010 г.
Указанную сумму просим перечислить по следующим реквизитам:
Расчетный счет__________________Кор.сч_______________________
Наименование банка__________________________________
Филиала банка______________________________БИК________________
Для бюджетных организаций:
УФК, Комитет финансов лицевой счет__________________
ИНН Комитета финансов _____________________
лицевой счет организации_______________
ИНН предприятия ______________________________
КБК (ПБК) _______________
МП Руководитель__________/__________________ (ФИО)
Главный бухгалтер _________/______________ (ФИО)
Исполнитель __________/__________________ (ФИО)
Заполняется сотрудником филиала
Заключение ______________________________ / дата ____________
_________________________________________ / дата ____________
Камеральная проверка проведена акт № ____ / дата ____________
Подлежит к перечислению __________________________________ руб.
Исполнитель __________________________________ (ФИО) | 
