|
Приложение № 3 к Порядку от 10.05.2006
Региональное отделение ____________________________________
(название регионального отделения)
От страхователя ____________________________________
(название организации, учреждения)
ЗАЯВКА
от "__ " ___________ 2006 года
Организация __________________________________________________________
(название организации)
просит оказать содействие в приобретении путевок в санаторно-курортное учреждение (указать название детских санаториев, санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного действия) для оздоровления детей застрахованных граждан в соответствии с решением комиссии по социальному страхованию (Протокол заседания комиссии от № ).
Список детей работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям, прилагается.
| № путевки |
Ф.И.О. ребенка |
Дата рождения ребенка (число, месяц, год) |
Домашний адрес ребенка, телефон |
Ф.И.О. родителя |
Название санаторно-курортного учреждения |
Дата заезда |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| |
|
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия_______________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер __________________ _______________________
(подпись) ( расшифровка подписи)
Председатель комиссии
по социальному страхованию___________ _______________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
| 
