Директору филиала № _____
от __________________________

Рег. № ______________________

ИНН ________________________

Исх. №______от "____"_____________200_ г.

Просим Вас возместить перерасход за_________________________________
     (указать период образования задолженности за Фондом)
образовавшийся за счет выплаты_______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                         (указать вид расходов на цели обязательного страхования)
в сумме ____________________________________________________________
организация уплачивает  ____________________________________________                             

(ЕСН или упрощенная система налогообложения с указанием шифра)

на следующие банковские реквизиты:

р/с___________________________________________

корр/счет______________________________________

БИК__________________________________________

Банк__________________________________________

Основание: Расчетная ведомость за _________________________ 20___года.

Руководитель       

Главный бухгалтер   

М.П.

Дата и номер камеральной проверки_________________________________
                                                         (заполняется сотрудником Фонда)