Директору  филиала № 30 Государственного учреждения – Санкт-Петербургского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о страхователе:

___________________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)

                  Регистрационный номер    

В соответствии с «Правилами финансового обеспечения в 2012 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами», утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10.02.2012 №113н   прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в текущем календарном году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний согласно представленному плану финансового обеспечения.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в  филиал № 30 Государственного учреждения - Санкт-Петербургского регионального отделения Фонда социального Российской Федерации.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. План финансового обеспечения в текущем календарном году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников.
2. План мероприятий по улучшению условий труда в организации (копия).
3. ____________________________________
4. ____________________________________
5. ____________________________________
6. ____________________________________
   ____________________________________
   ____________________________________

Руководитель:

_____________________ _______________  _________________
(наименование страхователя)         (подпись)              (ФИО) 

"___"__________ 2012 год
                            

М.П.

Заявление принял  _________________
                                     (подпись)   (ФИО)